电子病历

　　电子病历（EMR,ElectrONic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）是病历的一种，可以包含过去、现在或未来、生理与心理的病患状况纪录，是由电子化方式撷取、传送、接受、储存、取回、连结与处理的多媒体资料，电子病历主要的用途为协助医疗或其相关服务。 　　电子病历包括病患的个人资料，problems - SOAP(主、客观陈诉、病况评估、处置计画，含医嘱(医令))纪录，病程纪录，护理计画、纪录，生命徵象纪录，药物使用记录，相关的医疗实验室检验资料与报告，相关的检查资料与报告(含影像诊断学报告)，过去病史，家族史，预防接种等等，凡是相关病情必要的资讯，如旅游史相对於疫情，则亦可成为病历的一环而成为电子病历内容。

　　1、结构化存储

　　2、病历模板库

　　3、必填项检查

　　4、支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。

　　5、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能

　　6、支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹

　　7、时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.

　　8、支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术

　　9、表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整

　　10、支持输入数值合法性

　　引入电子病历概念后，目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历，它与电子病历的主要差别如下：

　　1、传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的。传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接， 病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系， 变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议，包括是否需要增加检查项目，是否需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。

　　2、传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。

　　传统病历的这种缺陷源自诸多方面。

　　首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理技术的发展都在否定传统病历。按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。

　　另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。信息系统投入使用后，医嘱等信息被存入计算机，尽管仍有打印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。综合上述情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。

　　其次，交通的发达，使人们的地域观念减弱。医疗体制改革，使患者可以选择多家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也可能在深圳、西安的医院看病。采用纸病历，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等，其它医院的医生基本上无从获知。

　　电子病历可以全面管理各种信息资料。

　　可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。

　　3、传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联

　　所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容：

　　一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。

　　二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。
　　
4、传统病历不能保证及时获取、不能共享

　　除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便外，同一家医院内部也会由于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。采用电子病历则可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地，不同医院获取。如果接入无线网，则医生可在任何时候，如在旅途或在会议中，获取病历。

　　以上介绍了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。但是，目前现实存在的电子病历，由于种种原因，还达不到理想效果。电子病历的现实概念是一个发展的概念，变化的概念，或者说电子病历有许多现实版本。目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文如下：

　　……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids.

　　其译文大致为：

　　电子病历存在于一个特殊系统中, 借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、 准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源；其它帮助.

　　这个定义提到一个概念叫电子病历系统。

　　传统病历需要医护人员借助纸张、油墨记录信息，通过一组专业人员手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一叠记有信息的纸。

　　电子病历需要借助计算机设备转变成可与人交互的信息形式，结合数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等工作完成电子病历功能。这些工作是通过一套计算机系统来完成的，这个系统就是电子病历系统。电子病历系统是电子病历依附存在的一种计算机系统，电子病历是电子病历系统的功能形式或功能统称。由于比起系统概念，医护人员更关心病历的内容，而且愿意具体化、形象化， 所以通常模糊使用电子病历系统概念， 不管是系统还是电子病历本身，都笼统称为电子病历。

　　在电子病历的有关文献中，有一个词叫虚拟病历（VMR Virtual Medical Record)。这个词有助于理解电子病历。

　　所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和种类的病历信息，在需要时，可以完全再现纸病历的全部内容，但其数据保存方式不囿于传统病历形式。需要注意的是，虚拟病历强调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对电子病历而言，做到再现传统病历的内容和形式是完全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不追求再现，而是追求更合理、更高效的形式。这是使用虚拟病历和电子病历概念时需要注意的。

　　门急诊看病的特点是病人流量大、病情各式各样、问诊过程个性化、书写（录入）病历时间短等，因此，不同于住院电子病历，门急诊电子病历包括以下几种：

　　1． 电脑录入纯文本的电子病历：医生不需要在病历本上书写病历，而改为用电脑录入病历，然后打印出病历单，手写签名后交病人保留。

　　主要的优点：彻底解决了“天书病历”的问题。

　　存在的问题：医生打字的速度参差不齐，对打字快的医生，可以提高看病速度；反之，将降低看病效率。在出现医疗纠纷时，病人常常会质疑医院病历的真实性。

　　2． 电脑录入结构化的电子病历：医生的操作流程基本同上，增加了动态可编辑的结构化病历模板，多数情况下可通过鼠标操作即可完成病历的录入。

　　主要的优点：大大减轻了医生录入病历的工作量，方便数据的查询与统计。

　　存在的问题：能否用结构化的病历模板自然地描述复杂多变的病情，要在实践中进一步验证；在出现医疗纠纷时，病人常常会质疑医院病历的真实性。

　　3． 医用手写板写入电脑的手写电子病历：医生在病历本上写病历的同时，手写病历电脑原样自动储存。

　　主要的优点：不改变医生的工作习惯和流程，增加了对手写电子病历质量的监督，有效地改善了“天书病历”的问题；便于医疗纠纷的举证。

　　存在的问题：病案管理人员需要对手写电子病历进行事后的人工录入或全文汉字识别与校对，才能得到结构化的电子病历。

　　如何在为病人提供优质医疗服务的前提下，有效地减轻医生工作量，门急诊病历不能为了“信息化而信息化”，还有待不断探索前进。

　　20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作， 印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究， 组织医疗单位实施和普及。

　　经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，以大连汇源电子系统工程有限公司的汇源医院管理信息系统为代表，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。这仅仅是EMR研究及应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入。

　　1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

　　2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

　　3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

　　4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

　　5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

　　6、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

　　7、电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

　　8、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

　　9、电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

　　10、电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。